Особенности клинических проявлений и прогноз БА в значительной мере определяются возрастом больных в момент возникновения заболевания. Пик заболеваемости приходится на первое десятилетие жизни. Затем заболеваемость несколько увеличивается в возрастных группах 20—39 лет и 50—59 лет.
У больных старших возрастных групп с поздним началом заболевания Е. В. Гембицкий и соавт. (1984, 1986) выделяют ряд атипичных вариантов БА. К ним относятся «влажная» астма (со слабой очерченностью приступов удушья, обструкцией преимущественно проксимальных отделов бронхов, обильной слизистой пенистой мокротой); «сухая» астма (с обструкцией дистальных отделов бронхов по типу бронхиолита с выраженным надсадным кашлем со скудной вязкой мокротой с бронхиальными слепками); промежуточный вариант заболевания, протекающий без очерченных приступов удушья.
Наиболее частое и грозное осложнение БА — астматический статус, угрожающий жизни больных и диктующий необходимость экстренной интенсивной терапии в стационаре. Выделяют две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую. Первая из них отмечается сравнительно редко и проявляется быстро прогрессирующей бронхиальной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью. Практически эта форма представляет собой анафилактический шок, развивающийся при сенсибилизации к лекарствам, или неаллергический бронхоспазм при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов у чувствительных больных. Иногда такая симптоматика наблюдается при ошибочном назначении неселективных бета-адреноблокаторов.

Особенно трудной является трактовка одиночного (первого) эпизода «свистящего дыхания». По мнению И. Б. Резник (1993) диагноз БА не должен вызывать сомнения в случае, если приступ бронхиальной обструкции развился у ребенка дошкольного или школьного возраста вне респираторной инфекции и при отчетливом положи; тельном ответе на введение бронхоспазмолитиков.
Одной из наиболее распространенных и сложных в трактовке форм остается инфекционно-аллергическая БА. В развитии данной формы все большее значение отводится вирусам, поражающим верхние дыхательные пути. Одним из результатов воспаления, вызванного вирусной инфекцией, является гиперреактивность дыхательных путей. Респираторные вирусы, особенно респираторно-синтициальный, аденовирусы, цитомегаловирус, склонны к персистированию в течение нескольких лет.
Все перечисленные клинические формы болезни (аллергическая, инфекционно-аллергическая, аспириновая, астма физического усилия, пищевая) объединяет клиническая картина приступа удушья. Наряду с перечисленными формами (А. Г. Чучалин, 1992) выделяют стероидно-зависимую БА. Длительный прием системных глюкокортикоидов приводит к целому ряду побочных эффектов. При этой форме болезни, с одной стороны, устанавливается зависимость течения астмы от приема глюкокортикоидов, а с другой — резистентность к проводимой терапии. Стероидо-зависимая форма относится к числу тех вариантов болезни, которые протекают особенно тяжело.

Дополнительными опорными пунктами для диагностики могут быть:
1) наличие аллергических проявлений во время осмотра и (или) в индивидуальном анамнезе;
2) наличие аллергических реакций и (или) заболеваний в семье;
3) развитие бронхиальной обструкции вне ОРВИ;
4) явная связь с внешними факторами: аллергенами (пыль, пыльца, животные, плесень, пища и пищевые добавки и др.); ирритантами (табачный дым, анилиновые красители, резкие запахи и др.); физическими факторами (холодный воздух, физическая нагрузка, метеорологические факторы); нестероидными противовоспалительными препаратами; эмоциональной нагрузкой;
5) редукция бронхоспазма бета-2-агонистами или теофиллином;
6) эозинофилия периферической крови (более 500 в мм3), секретов респираторного тракта;
7) обструктивные признаки на спирограмме, положительные провокационные тесты и тесты с бронхолитиками; повышение общего иммуноглобулина Е более 100 МЕ/мл, специфического иммуноглобулина Е к различным аллергенам.

В детском возрасте, реже у взрослых, БА может начинаться с преходящих обструктивных нарушений вентиляции во время респираторной вирусной инфекции, а также на фоне воспалительных процессов в бронхолегочной системе, вызванных бактериями, грибами и др. возбудителями. Весьма частой клинической ситуацией является развитие в раннем детском возрасте нескольких ОРВИ с обструктивным бронхитом (альвеолитом), однако в возрасте 3—4 года эта серия прекращается, хотя во многих случаях в катамнезе развивается бронхиальная астма. В связи с этим для диагностики БА иногда вводят, видимо, не совсем оправдано, возрастные ограничения. Бывают варианты течения БА, когда приступы возникают с первого года жизни, не всегда связанные с ОРВИ, у ряда больных они прекращаются к 3—4 годам, а у ряда сохраняются длительно. В связи с этим весьма целесообразно, учитывая опыт зарубежных коллег, все случаи бронхиальной обструкции, развившейся три и более раз, независимо от вызвавших их причин, рассматривать как БА.

Начало заболевания с астмы физического усилия чаще встречается в детском возрасте. Сначала приступы возникают при значительной нагрузке, но постепенно толерантность к нагрузке уменьшается. Приступы характеризуются слабой выраженностью, небольшой продолжительностью и обычно проходят самостоятельно. Астму физического усилия особенно провоцирует бег со значительным увеличением вентиляции и дыханием через рот. Приступы могут вызываться также смехом или оживленным разговором, особенно во время ходьбы и при низкой температуре воздуха. Довольно часто астма физического усилия долго остается единственным проявлением заболевания, хотя у некоторых больных позже присоединяются приступы удушья по ночам. Нередко астму физического усилия поздно диагностируют, так как в покое каких-либо признаков заболевания в момент врачебного осмотра не обнаруживают.
Приступ БА впервые может возникнуть после приема ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств. Заболеванию часто предшествуют ринит, синусит или полипоз слизистой носа. Описаны также другие варианты начала БА: во время беременности или кормления, в период менопаузы, после эмоционального стресса, введения сывороток и т. д. При пищевой БА течение заболевания выглядит весьма хаотическим до установления истинной его причины.

В настоящее время в клинике БА большое значение придается наряду с немедленной классической реакцией (на аллерген, раздражители) поздней или отсроченной реакции, возникающей через 3—4 часа и достигающей максимума через 6—12 часов. Усиление гиперреактивности бронхов вследствие нарастающего воспалительного процесса приводит к двум клинически важным последствиям: во-первых, утяжеляются симптомы БА за счет присоединения приступов удушья в ответ на неспецифические раздражители (холодный воздух, табачный дым, резкие запахи и др.) и, во-вторых, повышение неспецифической реактивности способствует усиленной реакции и на специфический аллерген, тем самым замыкая порочный круг и приводя к постоянному характеру течения заболевания. Отсроченные (или поздние) реакции играют важную роль в формировании клиники БА, приводят к непрерывному, постоянно рецидивирующему течению заболевания за счет формирования гиперреактивности бронхов, развиваются более выраженные нарушения бронхиальной проходимости с преимущественным вовлечением в процесс воздухоносных путей мелкого калибра.

Появление БА во многом зависит от значимого аллергена или группы аллергенов. Так, при повышенной чувствительности к аллергенам животных редкие приступы астмы могут возникать при контакте с ними. Пыльцевая астма характеризуется сезонными проявлениями. При повышенной чувствительности к домашней пыли больные хуже чувствуют себя дома, а при выезде в другую местность, в гостях, в стационаре состояние их улучшается (эффект элиминации). Признаки заболевания при гиперчувствительности к домашней пыли наблюдается в течение всего года, но возможны периодические ухудшения во время особенно интенсивного размножения клещей. Частые контакты с распространенными аллергенами способствуют значительному увеличению бронхиальной гиперреактивности, приступы удушья в таких случаях провоцируются множественными неспецифическими факторами и характерные этиологические черты заболевания стираются.

В клинике астмы большое значение имеет эволюция приступа и степень его выраженности. Условно принято выделять период предвестников, период удушья и обратного развития. Можно наблюдать острое начало с развернутым приступом удушья, возникающим на фоне хорошего самочувствия больного и постепенное — с эквивалентами приступов БА. У больного возникает необъяснимый непродуктивный кашель с последующим формированием суточного ритма кашля (в основном вечером или ночью). Постепенно нарастает продолжительность приступов кашля, он начинает сопровождаться «свистящим дыханием», на каком-то этапе достигающим степени выраженности удушья. Продолжительность заболевания до развития очевидного приступа астмы колеблется в широких пределах.

Основным клиническим признаком БА является приступ экспираторной одышки. Типичные приступы БА хорошо известны врачам и детально описаны в многочисленных работах. В период приступа больной ощущает затруднение выдоха, который сопровождается свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Грудная клетка как бы фиксирована в положении глубокого вдоха. Нарастание сопротивления дыханию преодолевается за счет участия в акте дыхания всех групп вспомогательных мышц. Больные обычно принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки. Отмечаются более или менее выраженные симптомы острого эмфизематозного вздутия легких и бронхиальной обструкции. Перкуторный звук — коробочный, нижние границы легких опущены, подвижность нижних легочных краев ограничена, выдох удлинен, выслушиваются хрипы, преимущественно высокого тембра на выдохе. Отмечаются тахикардия, дыхательная аритмия, пульсовое давление часто уменьшено. В период обратного развития приступа обычно отходит вязкая мокрота.

Клиника и диагностика. В 70-х годах было распространено представление, что БА легко распознать, но трудно дать ей определение. К настоящему времени ситуация изменилась. Диагностика БА оказалась не такой уж легкой. Значительная часть больных с рецидивирующими эпизодами бронхиальной обструкции практически выпадает или проходит под другим диагнозом. Врачи избегают первичной постановки БА, особенно у детей. Отсутствие четких критериев по существу вуалирует диагноз, внося неопределенность в план лечения больного и построения прогноза, не говоря уже о статистике. В настоящее время назрела необходимость для переоценки критериев диагностики, расшифровки возможных вариантов течения заболевания. Одновременно с этим возникает и другая проблема — опасность гипердиагностики БА.