Необходимо отметить, что пульмонологи всего мира при лечении больных БА придают большое значение их обучению. С этой целью во Франции сделаны астматологические консультации, ассоциации взаимопомощи больных БА, в Швеции — группы обучения больных астмой, в Германии — семинары с больными БА, в США — «Астма-клубы», в Женеве — курсы по обучению больных. У нас в стране также имеется определенный опыт работы школ для больных БА (Москва, Санкт-Петербург и др.).

Определение степени тяжести и установление контроля путем объективной оценки функциональных показателей. При первоначальной оценке большинства пациентов необходимо применять спирометрический анализ. Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ за 1 с) может дать оценку степени нарушения бронхиальной проходимости. Можно использовать монитор дыхания отечественного и зарубежного (пикфлоуметры) производства, показания которых хорошо коррелируют с данными ФЖЕЛ за 1 с. Применение монитора дыхания в домашних условиях рекомендуется для всех пациентов в возрасте старше 5—7 лет, принимающих медикаменты ежедневно, в основном при астме средней и тяжелой степени. Пока¬зания вносятся в индивидуальный план пациента.

Значительно чаще встречается метаболическая форма астматического статуса, которая формируется постепенно (в течение дней или недель) на фоне обострения бронхиальной астмы и прогрессирующей гиперреактивности бронхов. В развитии этой формы статуса определенную роль играют бесконтрольное использование лекарств, злоупотребление бета-адреностимуляторами, седативными или антигистаминными препаратами, либо неоправданное снижение дозы глюкокортикоидов. Резистентность к бета-2-агонистам выступает в качестве важного отличия метаболической формы астматического статуса от анафилактической формы и тяжелых приступов БА, при которых чувствительность к бронхоспазмолитикам сохранена. Кроме астматического статуса, осложнениями БА могут стать пневмоторакс и пневмомедиастинум.
Лечение БА. В 1991 г. группа из 18 экспертов, представляющих 11 стран, разработала международное соглашение по лечению БА. В марте 1992 г. этой же группой был опубликован отчет по данной проблеме — основополагающий документ, ключевые моменты которого сводятся к следующему. Во-первых, в нем дано рабочее определение астмы, включающее клинические, физиологические и патологические аспекты: «астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором многие клетки играют определенную роль, включая и эозинофилы. У людей повышенной восприимчивости подобное воспаление вызывает симптомы, которые обычно ассоциируются с распространенными и разнообразными по форме нарушениями функции дыхания, что часто становится обратимым самопроизвольно или в результате медицинского воздействия и, соответственно, вызывает повышение восприимчивости дыхательных органов к различным раздражителям».

Особенно трудной является трактовка одиночного (первого) эпизода «свистящего дыхания». По мнению И. Б. Резник (1993) диагноз БА не должен вызывать сомнения в случае, если приступ бронхиальной обструкции развился у ребенка дошкольного или школьного возраста вне респираторной инфекции и при отчетливом положи; тельном ответе на введение бронхоспазмолитиков.
Одной из наиболее распространенных и сложных в трактовке форм остается инфекционно-аллергическая БА. В развитии данной формы все большее значение отводится вирусам, поражающим верхние дыхательные пути. Одним из результатов воспаления, вызванного вирусной инфекцией, является гиперреактивность дыхательных путей. Респираторные вирусы, особенно респираторно-синтициальный, аденовирусы, цитомегаловирус, склонны к персистированию в течение нескольких лет.
Все перечисленные клинические формы болезни (аллергическая, инфекционно-аллергическая, аспириновая, астма физического усилия, пищевая) объединяет клиническая картина приступа удушья. Наряду с перечисленными формами (А. Г. Чучалин, 1992) выделяют стероидно-зависимую БА. Длительный прием системных глюкокортикоидов приводит к целому ряду побочных эффектов. При этой форме болезни, с одной стороны, устанавливается зависимость течения астмы от приема глюкокортикоидов, а с другой — резистентность к проводимой терапии. Стероидо-зависимая форма относится к числу тех вариантов болезни, которые протекают особенно тяжело.

В детском возрасте, реже у взрослых, БА может начинаться с преходящих обструктивных нарушений вентиляции во время респираторной вирусной инфекции, а также на фоне воспалительных процессов в бронхолегочной системе, вызванных бактериями, грибами и др. возбудителями. Весьма частой клинической ситуацией является развитие в раннем детском возрасте нескольких ОРВИ с обструктивным бронхитом (альвеолитом), однако в возрасте 3—4 года эта серия прекращается, хотя во многих случаях в катамнезе развивается бронхиальная астма. В связи с этим для диагностики БА иногда вводят, видимо, не совсем оправдано, возрастные ограничения. Бывают варианты течения БА, когда приступы возникают с первого года жизни, не всегда связанные с ОРВИ, у ряда больных они прекращаются к 3—4 годам, а у ряда сохраняются длительно. В связи с этим весьма целесообразно, учитывая опыт зарубежных коллег, все случаи бронхиальной обструкции, развившейся три и более раз, независимо от вызвавших их причин, рассматривать как БА.

У определенной группы больных физическая нагрузка является единственной или основной причиной астматических приступов. Особенность этого варианта БА в том, что астматические приступы возникают не во время физической нагрузки, а сразу после окончания нагрузки или в течение ближайших 10—15 минут. Существует мнение, что ведущим в формировании бронхоспазма является раздражение эффекторных окончаний блуждающего нерва.
Сочетание БА, рецидивирующего полипоза носа и придаточных пазух и непереносимости противовоспалительных препаратов получило название астматической триады, или «аспириновой» астмы. В настоящее время все большее признание получает теория, согласно которой бронхоконстрикция обусловлена торможением или извращением синтеза простогландинов и лейкотриенов (ЛТ) нестероидными противовоспалительными препаратами.
Изучение патогенеза БА на клеточном и субклеточном уровнях привело к открытию альфа и бета-эндренергических рецептов в мембране гладкомышечных клеток бронхов, а также М-холинергических рецепторов, функционально связанных с системой гуанилат-циклазы — циклический гуанозин — 3,5-монофосфат (цГМФ).

Все большее подтверждение в этиологии БА получает роль гиперреактивности бронхов (А. Г. Чучалин, 1993). Вероятно, у части больных изменение реактивности бронхов формируется первично на основе врожденных или приобретенных биологических дефектов. К особенным дефектам, связанным с нарушением отдельных функций клеток и органов, относятся изменения иммунокомпетентной системы, клеток, обеспечивающих мукоцилиарный клиренс, местную защиту бронхов и легких.
Формирование, прогрессирование и клиническое проявление в виде БА биологических дефектов происходят под влиянием внешней среды. Различают инфекционные, неинфекционные аллергены, механические и химические раздражители, физические и метеорологические факторы, нервно-психические стрессовые воздействия. Выделяют также энтеральные и парентеральные аллергены (соответственно «входным воротам»), в соответствии с местом их преимущественной концентрации — широко распространенные в окружающей среде, скапливающиеся внутри жилых помещений (бытовые) и профессиональные.
К бытовым аллергенам относятся домашняя пыль, аллергены комнатных животных, некоторых насекомых (тараканов), грибковые аллергены.

Этиология и патогенез БА. Бронхиальная астма является болезнью гетерогенной. Основная причина гетерогенности больных БА состоит, по мнению Г. Б. Федосеева (1993), в многообразии у разных больных биологических дефектов. Биологические дефекты по мнению автора — это ненормальное функциональное состояние различных органов и систем, которое на доклиническом этапе развития патологии компенсируется и выявляется при функциональных исследованиях с применением различных нагрузочных проб. Возможны врожденные и формирующиеся при жизни биологические дефекты. Наследственная предрасположенность к БА общеизвестна. Отягощенную наследственность выявляют при БА у 40—80% больных, в то время как среди здоровых людей — менее у 20% обследуемых. Это различие особенно заметно при обследовании детей. БА у одного из родителей практически удваивает риск заболевания у ребенка, астма у обоих родителей увеличивает его еще вдвое.

При обсуждении столь сложной и обширной клинической проблемы, какой является бронхиальная астма, всегда возникает необходимость максимального приближения раскрываемого материала применительно поставленным задачам и целям. Деятельность семейного врача и проблема бронхиальной астмы (БА) — одна из относительно новых и весьма актуальных задач практического здравоохранения. Улучшение прогноза БА и снижение заболеваемости возможно в основном благодаря ранней диагностике, адекватной терапии и проведения превентивных программ. Семейный врач, в деятельности которого чрезвычайно широкий круг вопросов и задач, должен занять одно из центральных мест в решении этой актуальной медико-социальной проблемы. В связи с этим необходима соответствующая информация о современных достижениях медицинской науки и практики в вопросах эпидемиологии, этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики БА. Весьма важным является и рассмотрение перспектив совершенствования лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в сфере деятельности семейного врача.