Таким образом, представлена программа жизненно необходимых лекарственных препаратов в лечении БА. Из экспериментальных (поисковых) методов необходимо отметить специфическую иммуносорбцию (в основном при аллергической форме БА), тромбоцитоферез при аспириновой БА, применение антагонистов кальция (в основном при астме физического усилия).
В заключение хотелось бы вновь привлечь внимание врача к тому, что в настоящее время имеются все условия для более эффективного лечения столь сложной патологии, какой является БА. Лучшие препараты мировой Фарминдустрии и прогрессирующее стремление и успехи по созданию отечественных препаратов вселяют надежду на успех и эффективную работу.

Антихолинергические препараты (атровент, тровентол) снижают тонус бронхов, подавляют секрецию слизи. Как правило, больные, страдающие бронхитом, и престарелые больные с БА лучше реагируют на эти препараты по сравнению с молодыми больными. Недостатком их является позднее начало эффекта, у этих препаратов практически отсутствуют побочные эффекты.
Поиск целесообразности комбинации препаратов привел к созданию дитека (фенотерол и натриевый хромгликат), беродуала (фенотерол и ипратропиум бромида). Повышение интереса к клинической фармакологии метилксантинов обусловлено разработкой биофармации и созданием депопрепаратов на базе теофиллина (теопек, теотард, теодур, ретафил), а также комбинированных форм с бета-2-агонистами (комбипек, эудур, теосталин).
На схеме 1 приводятся критерии успешного применения данных групп препаратов. Продвижение на ступень вверх предусматривается в случаях невозможности поддержания контроля над заболеванием на предыдущей ступени при правильном применении лекарственных средств. Поступательность предусматривает и принцип «отступления». В случаях достижения и поддержания положительных результатов лечения на определенной ступени возможны переход на низшую ступень и снижение интенсивности лечения с минимальным количеством лекарственных препаратов.

Клинические долечебные признаки
Обострения чаще 1—2 раз в неделю.
Обострения, влияющие на активность и сон.
Ночные астматические симптомы чаще 2 раз в месяц.
ФЖЕЛ 1с, пикфлоу-метрия ?60—80%, циркадные изменения >20— 30%
Недокромил натрия (тайлед) был создан с учетом данных о воспалительной природе БА и вобрал в себя все положительные свойства хромгликата натрия (интала). Тайлед по эффективности эквивалентен стандартным дозам (400 мкг) ингаляционных стероидов.
Бета-2-симпатомиметики: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил), пролонгированные — сальтос, вольмакс, салматерол (серевент), форматерол. Это наиболее выраженные бронходилятаторы с быстрым началом действия. Они подавляют выброс медиаторов воспаления из тучных клеток и базофильных лейкоцитов и улучшают мукоцилиарный клиренс. Основными их недостатками являются: отсутствие влияния на поздние астматические реакции. Побочные эффекты: тремор скелетных мышц, местные мышечные спазмы, тахикардия, тахиаритмия.

Схема.
СТУПЕНЬ 4 ТЯЖЕЛАЯ
Аэрозольные стероиды (800 — 1000 мкг в сутки).
Теофиллин длительного действия или бета-2-агонисты пролонгированные, особенно при ночных симптомах.
Аэрозольный краткодействующий бета-2-агонист, антихолинергические препараты.
Глюкокортикоиды перорально

СТУПЕНЬ 2 СРЕДНЯЯ
Аэрозольные противовоспалительные препараты ежеднев¬но — первоначально: аэрозольные стероиды (200 — 500 мкг) или интал, или тайлед.
Аэрозольные бета-2-агонисты не чаще 3—4 раз в день. При ночных симптомах переход на 3 ступень и прием бронходилятатора длительного действия

СТУПЕНЬ 3 СРЕДНЯЯ
Аэрозольные стероиды (800 — 1000 мкг в сутки).
Теофиллин длительного действия и (или) бета-2-агонист длительного действия, особенно при ночных симптомах, возможно применение аэрозольных антихоли нергических препаратов.
Аэрозольные бета-2-агонисты не чаще 3—4 раз в день
Частые обострения. Постоянные симптомы.
Частые ночные астматические симптомы.
Физическая активность ограничена астмой.
ФЖЕЛ 1с, пикфлоуметрия <60%, циркадные изменения >30%

Концепция лечения БА основывается на двух основных моментах:
1) подавление или полное снятие воспаления;
2) бронходилатация на протяжении всех суток.
При составлении плана назначения лекарственных средств должны учитываться следующие факторы: лекарственные средства и поступательность фармакологической терапии.
Противовоспалительные препараты. В настоящее время глюкокортикоиды являются наиболее эффективным противовоспалительным средством при лечении БА с многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания. Ингаляционные препараты (бекотид, бекломет, ингакорт, пульмикорт) занимают ведущее место в лечении БА. Они применяются как в малых дозах в течение длительного времени, так и в больших дозах кратковременно, вытесняя, там где это возможно, применение глюкокортикоидов внутрь.

Учет и предупреждение причин БА. Самыми эффективными мероприятиями являются те, которые направлены на прекращение контакта больного с аллергенами, другими агентами и раздражителями.
В связи с этим важным направлением лечебно-профилактических мероприятий является нахождение больного в атмосфере чистого воздуха. В этом плане эффективны галокамеры, применение очистителей воздуха для жилых и служебных помещений, в частности электронного очистителя воздуха, работающего на принципе «ионного ветра». Важным направлением является тренировка дыхательной мускулатуры. Физическим программам придается большое значение.
К методам базисной терапии инфекционно-аллергической формы БА следует отнести применение бактериальных вакцин с целью неспецифической иммунотерапии (бронховаксом или его аналог бронхомунал). Согласно международному соглашению специальные методы иммунной терапии должны использоваться в крайних случаях.

Необходимо отметить, что пульмонологи всего мира при лечении больных БА придают большое значение их обучению. С этой целью во Франции сделаны астматологические консультации, ассоциации взаимопомощи больных БА, в Швеции — группы обучения больных астмой, в Германии — семинары с больными БА, в США — «Астма-клубы», в Женеве — курсы по обучению больных. У нас в стране также имеется определенный опыт работы школ для больных БА (Москва, Санкт-Петербург и др.).

Определение степени тяжести и установление контроля путем объективной оценки функциональных показателей. При первоначальной оценке большинства пациентов необходимо применять спирометрический анализ. Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ за 1 с) может дать оценку степени нарушения бронхиальной проходимости. Можно использовать монитор дыхания отечественного и зарубежного (пикфлоуметры) производства, показания которых хорошо коррелируют с данными ФЖЕЛ за 1 с. Применение монитора дыхания в домашних условиях рекомендуется для всех пациентов в возрасте старше 5—7 лет, принимающих медикаменты ежедневно, в основном при астме средней и тяжелой степени. Пока¬зания вносятся в индивидуальный план пациента.

Эти цели могут быть достигнуты с помощью программы действий по шести направлениям:
1) просвещение и обучение пациентов;
2) определение степени тяжести и установление контроля путем объективной оценки функциональных показателей;
3) учет и предупреждение причин заболевания;
4) планирование и порядок назначения лекарственных средств;
5) составление планов действий в случаях обострения;
6) обеспечение регулярности и последовательности лечения.

Просвещение и обучение пациентов. Регулярный обмен информацией между врачом, пациентом и его семьей оказывает помощь пациенту в выполнении индивидуальных планов лечения под руководством врача. При первом посещении врача пациент должен получить рекомендации по применению ингаляторов, монитора дыхания (пикфлоуметра), а также индивидуальный план, включающий: специальные инструкции по проведению лечения, методы распознавания ранних признаков выхода астмы из-под контроля, включая пикфлоуметрию, порядок действий при резких обострениях, время начала и корректировки курса лечения, критерии по обращению за экстренной помощью.

Вторым моментом, заслуживающим особого внимания, является классификация БА по степеням на легкую, средней тяжести и тяжелую, основанная на комбинированном учете клинических факторов и функциональных показателей. В-третьих, в документе определяются цели ступенчатого принципа лечения. Возможно, наиболее важной особенностью отчета является рекомендация использовать противововоспалительную поддерживающую терапию при астме легкой и средней степени тяжести.

Цели успешного лечения астмы:
1) установление и поддержание контроля над симптомами;
2) предупреждение обострений заболевания;
3) максимально возможное восстановление функции дыхания;
4) поддержание нормальной жизнедеятельности, включая физические нагрузки; 5) предотвращение побочных эффектов при медикаментозном лечении;
6) предотвращение образования необратимых нарушений функции дыхания;
7) предотвращение летальности.

Значительно чаще встречается метаболическая форма астматического статуса, которая формируется постепенно (в течение дней или недель) на фоне обострения бронхиальной астмы и прогрессирующей гиперреактивности бронхов. В развитии этой формы статуса определенную роль играют бесконтрольное использование лекарств, злоупотребление бета-адреностимуляторами, седативными или антигистаминными препаратами, либо неоправданное снижение дозы глюкокортикоидов. Резистентность к бета-2-агонистам выступает в качестве важного отличия метаболической формы астматического статуса от анафилактической формы и тяжелых приступов БА, при которых чувствительность к бронхоспазмолитикам сохранена. Кроме астматического статуса, осложнениями БА могут стать пневмоторакс и пневмомедиастинум.
Лечение БА. В 1991 г. группа из 18 экспертов, представляющих 11 стран, разработала международное соглашение по лечению БА. В марте 1992 г. этой же группой был опубликован отчет по данной проблеме — основополагающий документ, ключевые моменты которого сводятся к следующему. Во-первых, в нем дано рабочее определение астмы, включающее клинические, физиологические и патологические аспекты: «астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором многие клетки играют определенную роль, включая и эозинофилы. У людей повышенной восприимчивости подобное воспаление вызывает симптомы, которые обычно ассоциируются с распространенными и разнообразными по форме нарушениями функции дыхания, что часто становится обратимым самопроизвольно или в результате медицинского воздействия и, соответственно, вызывает повышение восприимчивости дыхательных органов к различным раздражителям».